Nazwa i adres Wykonawcy:

..................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................... 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………... 

W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: „Wykonanie koncepcji technicznej dla przebudowy trasy tramwajowej w ciągu ul. 28 Czerwca 1956 roku (odcinek od ul. Pamiątkowej do petli „Dębiec”) oraz budowy trasy tramwajowej na Klin Dębiecki w Poznaniu" przedstawiamy następujące informacje:

Lp.	Zakres wykonywanej czynności	Imię i nazwisko osoby wskazanej do pełnienia określonej funkcji	Kwalifikacje zawodowe, doświadczenie, wykształcenie (uprawnienia budowlane – nr i zakres)	Podstawa do dysponowania wskazanymi osobami	
1.	Kierownik zespołu projektowego		- posiadane uprawnienia (data nadania, numer i zakres – specjalność): ……………………………………………………………………

- staż projektowy: …………. lat od uzyskania uprawnień

- liczba wykonanych projektów, z których każda obejmowała projekt budowlany i projekt wykonawczy budowy lub przebudowy drogi / ulicy, wraz z budową / przebudową torowiska tramwajowego, chodników, sygnalizacji świetlnej	Własne / oddane do dyspozycji przez ……………….	
2.	Projektant branży drogowej		- posiadane uprawnienia (data nadania, numer i zakres – specjalność): ……………………………………………………………………

- staż projektowy: …………. lat od uzyskania uprawnień
	Własne / oddane do dyspozycji przez ……………….	
3.	Projektant branży torowej		- posiadane uprawnienia (data nadania, numer i zakres – specjalność): ……………………………………………………………………

- staż projektowy: …………. lat od uzyskania uprawnień
	Własne / oddane do dyspozycji przez ……………….	
4.	Projektant branży mostowej		- posiadane uprawnienia (data nadania, numer i zakres – specjalność): ……………………………………………………………………

- staż projektowy: …………. lat od uzyskania uprawnień
	Własne / oddane do dyspozycji przez ……………….	

5.	Koordynator projektu

			Własne / oddane do dyspozycji przez ……………….	

Wykaz osób
UWAGA: Tabela winna zawierać informacje, które pozwolą Zamawiającemu ocenić czy Wykonawca spełnia warunki udziału w postępowaniu dotyczące dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, o których mowa w Rozdziale 5 ust. 5.2 lit. b) SIWZ.

	, dn	
/podpisy i pieczęcie osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy/
*-niewłaściwe skreślić
**-Zamawiający na podstawie art. 26 ust. 2 przed udzieleniem zamówienia może wezwać Wykonawcę, którego oferta została najwyżej oceniona, do złożenia w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż 5 dni, aktualnych na dzień złożenia oświadczeń lub dokumentów potwierdzających spełniania warunków udziału w postępowaniu